Hématome extra-dural

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L’hématome extra-dural est une poche de sang (hématome) située entre la boîte crânienne et la méninge la plus superficielle qu’est la dure-mère. Il s’agit d’une urgence qui doit être traitée chirurgicalement dans les plus brefs délais. Mais apprenons-en davantage sur les hématomes extra-duraux.

Hématome extra-dural : définition

Un hématome extra-dural (ou épi-dural) est une collection de sang qui s’est formée juste sous le crâne. Il se situe entre les os et le feuillet externe des méninges : la dure-mère (les feuillets intermédiaire et profond étant respectivement l’arachnoïde et la pie-mère).

L’hématome provient d’un épanchement de sang qui va rapidement s’étendre et augmenter la pression intracrânienne avec les conséquences que cela peut avoir sur les structures cérébrales (50 % des hématomes épi-duraux touchent la zone temporale). En effet, l’hématome, en prenant du volume, va refouler le cerveau du côté opposé du crâne.

Statistiquement, on constate que ce type d’hématomes concerne essentiellement des hommes jeunes (60 % des victimes ont entre 10 et 40 ans).

Bon à savoir : l’hématome extra-dural représente 4 % des traumatismes crâniens graves

Les chocs responsables des hématomes extra-duraux

La principale cause d’un hématome extra-dural est un choc violent (coup sur la tête, chute à vélo, etc.). Le traumatisme doit être suffisamment important pour provoquer la rupture des vaisseaux qui se trouvent à la surface des méninges. C’est principalement chez les jeunes qu’une hémorragie va faire son apparition et si c’est une artère qui est atteinte, l’hématome peut rapidement (en quelques heures) devenir très volumineux.

Si le choc est particulièrement brutal, il est fréquent de retrouver une fracture du crâne. C’est parfois cette dernière qui est responsable de la déchirure et du saignement d’une artériole de la dure-mère et notamment de l’artère méningée moyenne.

À noter : l'hématome extra-dural est assez rare chez les personnes de plus de 65 ans en raison du caractère moins aisément décollable de la dure-mère chez le sujet âgé. Quoique plus rarement (5 à 10 % des cas), les hématomes extra-duraux peuvent aussi être dus à une plaie d’un sinus veineux ou encore à un saignement osseux.

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Hématome extra-dural : symptômes

Les symptômes consécutifs à un traumatisme crânien sont dus à la compression du cerveau qui se trouve juste sous les méninges. Ils feront leur apparition dans les 24 heures qui suivent le traumatisme. Toutefois, un coma peut survenir d’emblée en cas d’hématome extra-dural suraigu (atteinte gravissime en raison de la compression du tronc cérébral).

Le sang qui s’amasse entre la boîte crânienne et la dure-mère va progressivement comprimer les structures cérébrales et provoquer des maux de tête de plus en plus importants, des troubles de la conscience ainsi que des signes cliniques variés en fonction de la zone cérébrale touchée :

  • zone frontale : altération des fonctions supérieures ;
  • zone occipitale (l’arrière du crâne, plus rarement) : hémianopsie latérale homonyme (on ne perçoit que la partie droite ou gauche du champ visuel) ;
  • zones frontale et occipitale : signes d’hypertension intra-crânienne ;
  • zone pariétale (voûte crânienne) : hémiplégie ;
  • une somnolence ;
  • à terme un coma.

À ce stade, si rien n’est fait, le décès est inévitable.

Attention, certains patients ne présentent que de légers maux de tête, cela ne signifie pas qu’il n’y a aucun risque pour autant.

Hématome extra-dural : diagnostic

Le diagnostic des hématomes extra-duraux est contextuel. En effet, on sait qu’un traumatisme crânien risque de provoquer ce type de problèmes et c’est pourquoi, une attention particulière est accordée aux personnes qui ont été victimes d’un tel traumatisme.

Dans les cas où la victime a perdu connaissance, il n’est pas toujours possible de savoir s’il y a ou non eu un choc au niveau du crâne. Dans ce cas, seul un scanner permet de poser le diagnostic d’hématome extra-dural.

Des signes cliniques peuvent toutefois être observés, notamment un déficit moteur et une mydriase. Chez un nourrisson et dans un contexte traumatique, le signe clinique d’un hématome extra-dural peut être une anémie aiguë.

Même si rien n’est retrouvé, il est fréquent, par mesure de précaution, de placer la personne sous surveillance le temps de s’assurer que tout va bien. Les patients sont généralement admis en observation aux soins intensifs. Si leur état de conscience se détériore rapidement, ils doivent être immédiatement opérés.

Hématome extra-dural : traitement chirurgical

Le traitement d’un hématome extra-dural doit être réalisé en urgence car les délais avant que la compression n'occasionne des dommages irréparables sont courts. Le traitement est exclusivement chirurgical.

Intervention chirurgicale

L’intervention consiste à réaliser un orifice (ou un volet : crâniotomie) dans le crâne, à l'endroit où l’hématome a été localisé grâce au scanner :

  • Orifice : le chirurgien réalise en urgence un trou de trépan sur le trait de fracture afin d’aspirer l’hématome extra-dural.
  • Crâniotomie : on retire un morceau de la voûte crânienne juste au-dessus de l'hémorragie.

Dès que le chirurgien a réalisé la trépanation, il a accès aux caillots de sang qui refoulent les structures cérébrales. Il va donc les retirer puis repérer l’artère responsable de l’hémorragie afin de la stopper par hémostase à l’aide de cire, de poudre d’os ou de Surgicel® (gaze hémostatique résorbable qui forme, au contact du sang, une masse gélatineuse). Le volet est ensuite repositionné et fixé.

La récupération est généralement bonne, tout dépend de l'importance de l’hématome et de son emplacement ainsi que des éventuelles lésions cérébrales engendrées.

Pronostic

Le pronostic est conditionné par le délai de prise en charge chirurgicale : réalisée suffisamment tôt (lorsque les signes neurologiques sont peu importants), l’intervention chirurgicale ne laisse aucune séquelle. En cas de déficit moteur ou de mydriase, le taux de rémission sans séquelle est de 90 %.

La mortalité est de 60 à 75 % avec seulement 10 % de guérison, sans séquelle en cas de décortication (qui se traduit par une flexion des extrémités des membres supérieurs, une extension des jambes et une flexion du tronc) ou de décérébration (atteinte du tronc cérébral qui se traduit par une extension et une pronation des membres supérieurs et une extension du membre inférieur)

Bon à savoir : en cas d'hématome sous-dural, le pronostic est plus sombre.

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