Hématome sous-dural

Un hématome sous-dural est un épanchement de sang qui se situe entre les espaces méningés, sous la dure-mère. Consécutifs à un traumatisme crânien, les hématomes sous-duraux constituent une urgence médicale en raison des risques neurologiques majeurs qu’encoure la victime. Mais apprenons-en davantage sur les hématomes sous-duraux.

Hématome sous-dural : définition

Un hématome sous-dural est un épanchement de sang qui a lieu au niveau cérébral.

Plus précisément, l’hémorragie se situe dans l’espace sous-dural, c’est-à-dire sous la dure-mère, la couche de méninge la plus superficielle. La collection de sang se forme donc entre l’arachnoïde (la méninge intermédiaire) et la dure-mère, bien souvent au niveau de l’os frontal ou de l’occiput (arrière du crâne).

La faux du cerveau et la tente du cervelet sont des expansions méningées qui empêchent l’hématome de s’étendre latéralement (si l’hématome concerne l’hémisphère gauche il y sera cantonné et inversement).

L’hématome sous-dural est bloqué dans cet espace et plus le sang va s’accumuler, plus la pression exercée sur le cerveau sera élevée. Par ailleurs, en cas de déchirure de l’arachnoïde, du liquide céphalo-rachidien (LCR) peut également se répandre et générer une pression plus importante encore.

On distingue les hématomes sous-duraux aigus et les hématomes sous-duraux chroniques en fonction de la vitesse à laquelle ils se développent. Dans les deux cas, des lésions neurologiques sont à redouter.

Hématomes sous-duraux aigus

Les hématomes sous-duraux aigus constituent une urgence médicale. En effet, la détérioration cérébrale et neurologique qu’ils sont susceptibles de générer risque de survenir très rapidement si rien n’est fait.

En cas d’hématome sous-dural aigu, les risques de décès sont extrêmement élevés si une intervention chirurgicale n’a pas lieu dans de très brefs délais. Le diagnostic et la prise en charge rapide de ces lésions sont donc essentiels.

Hématomes sous-duraux chroniques

Les hématomes sous-duraux chroniques ont un développement plus lent que les aigus. Ils se forment progressivement pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois, suite à un traumatisme léger, ce qui laisse le temps au sang de coaguler et d’être retenu dans une fibrose (tissu cicatriciel).

Les symptômes étant moins marqués qu’en cas d’hématome sous-dural aigu, le diagnostic peut intervenir bien après le traumatisme (relativement léger) qui en est responsable, ce qui peut entraîner des erreurs de diagnostic.

Ces hématomes sous-duraux chroniques sont plus fréquents chez les nourrissons et les personnes âgées et il est donc essentiel de ne pas confondre les troubles cognitifs rencontrés avec un épisode de démence ou avec un trouble psychiatrique.

Diverses causes des hématomes sous-duraux

Traumatisme crânien

Comme pour les hématomes extra-duraux, les hématomes sous-duraux sont souvent dus à un traumatisme crânien. Ce choc doit être suffisamment important pour léser les petits vaisseaux qui circulent au sein de l’espace sous-dural et pour provoquer une hémorragie.

Un hématome sous-dural peut également être provoqué par une accélération ou une décélération violente.

Syndrome du bébé secoué

Une autre cause fréquente d’hématome sous-dural chez les nourrissons est ce qu’on appelle le syndrome du bébé secoué. Généralement, cela survient chez un parent qui, ne supportant plus les pleurs de son bébé, finit par le secouer pour le faire taire.

Ce geste (qui s’apparente à une accélération-décélération) peut provoquer une lésion sous-durale qui, dans 25 % des cas environ, entraîne le décès de l’enfant. Les 75 % restants peuvent présenter des séquelles à vie.

Chez les très jeunes et les très vieux

D’une façon générale, les hématomes sous-duraux concernent essentiellement des personnes soit très jeunes soit très âgées :

• Chez les enfants qui possèdent un espace sous-dural plus large, les vaisseaux peuvent se déchirer plus facilement.
• Chez les personnes âgées, chez qui les zones intra-méningées sont plus fragiles, des traumatismes de faible importance peuvent être l’origine d’hématomes sous-duraux. Cela s’observe également chez les alcooliques.
• De plus, chez les personnes très âgées, la taille du cerveau va légèrement réduire, de sorte que l’espace sous-dural va s’agrandir et que la résistance des vaisseaux méningés diminuer (ce qui est déjà naturellement le cas avec l’âge).

Facteurs de risque

Certains facteurs de risques peuvent expliquer l’apparition d’un hématome sous-dural :

• une brusque diminution de la pression du LCR ;
• un kyste arachnoïde (à rapprocher d’un kyste de Tarlov) ;
• la prise d’anticoagulants ;
• indirectement, des troubles de la marche, qui augmentent les risques de chute sur la tête, en particulier chez les personnes âgées.

Hématome sous-dural : des symptômes cérébraux

Les symptômes que provoque un hématome sous-dural sont essentiellement d’ordre cérébraux.

Hématome sous-dural aigu : des symptômes graves

En cas d’hématome sous-dural aigu on observera un coma d’emblée.

Toutefois, il peut entraîner des symptômes initiaux semblables à ceux d’un hématome extra-dural avec :

• des maux de tête qui vont aller en augmentant, mais parfois avec des intervalles libres au cours desquels les symptômes diminuent ;
• des signes d’hypertension intra-crânienne ;
• des troubles de la vigilance d’importance variable ;
• un déficit moteur contro-latéral (du côté opposé à l’hématome) type hémiplégie ;
• une mydriase homolatérale ;
• des signes de décérébration (atteinte du tronc cérébral qui se traduit par une extension et une pronation des membres supérieurs et une extension des membres inférieurs).

Hématome sous-dural chronique : des symptômes tardifs

Les symptômes des hématomes sous-duraux chroniques sont d’apparition tardive, c’est-à-dire plusieurs semaines ou mois après le traumatisme initial.

Il s’agit de céphalées, d’une diminution des activités, de difficulté à dérouler sa pensée et à conserver le fil de ses idées et d’une détérioration des fonctions cognitives, parfois avec un syndrome démentiel.

Signes d’un hématome sous-dural chez un nourrisson

Chez le nourrisson, on observe une augmentation significative du périmètre crânien en raison de la pression exercée par l’hématome sur une boîte crânienne encore souple. On retrouve notamment une tension de la fontanelle.

Par ailleurs, l’enfant aura tendance à pleurer, manquer d’appétit, ne plus prendre de poids et par la suite, présenter des troubles de la vigilance et des signes de localisation neurologique (les troubles repérés permettent de localiser la zone concernée).

Diagnostic des hématomes sous-duraux

Le diagnostic des hématomes sous-duraux est facile à poser dans un contexte de traumatisme crânien. Par ailleurs, chez les nourrissons, on observe une augmentation du périmètre crânien.

Pour confirmer le diagnostic, on peut procéder à un scanner cérébral. Celui-ci donnera à voir, sous forme d’hyperdensité, un épanchement de sang en forme de croissant, aux contours mal définis et limité à un seul côté du cerveau.

En cas d’hématome sous-dural chronique, on peut observer une disparition des sillons cérébraux. Le diagnostic est plus complexe dans ces cas-là car, outre le fait que le traumatisme peut être ancien ou même être passé inaperçu, le sang coagulé peut avoir une densité proche de celle du tissu sain ce qui le rend difficile à observer au scanner.

À noter que l’anamnèse (interrogatoire) peut amener à découvrir un éthylisme chronique ou la prise d’anticoagulants qui peuvent faire évoquer le diagnostic.

Hématome sous-dural : prise en charge chirurgicale dans les plus brefs délais

Le volume de l’hématome et l’âge du patient sont des facteurs de mauvais pronostic ; il est donc vital d’intervenir le plus rapidement possible. La prise en charge des hématomes sous-duraux est exclusivement chirurgicale. Elle consiste à ouvrir le crâne (volet crânien) afin de pratiquer une ligature des vaisseaux touchés et de drainer et nettoyer les éventuels caillots sanguins. Le lavage abondant associé à l’injection de sérum physiologique dans l’espace sous-arachnoïdien (au niveau lombaire) permet une bonne ré-expansion cérébrale.

Toutefois :

• Les hématomes de faible importance peuvent simplement être placés sous surveillance dans la mesure où ils peuvent se résorber spontanément (en particulier chez les personnes âgées chez qui le risque anesthésique peut être élevé).
• Les hématomes de taille intermédiaire et chez des sujets jeunes peuvent être drainés à l’aide d’un cathéter (suite à une trépanation).
• En cas d’hématome sous-dural chronique, l’abstention thérapeutique est la règle et la surveillance clinique ainsi qu’au scanner est nécessaire (l’intervention chirurgicale n’est nécessaire qu’en cas d’aggravation secondaire).