Le triple pontage coronarien est le traitement chirurgical de trois lésions situées au niveau des artères coronaires athéroscléreuses, responsables d’une angine de poitrine ou d’un infarctus du myocarde. Le pontage coronarien est la principale intervention de la chirurgie coronaire ; il permet le rétablissement de l'alimentation en sang du muscle cardiaque. Explications.
Triple pontage coronarien : le contexte
Fonctionnement du cœur
Le cœur est un muscle qui, pour se contracter et assurer son rôle de pompe, comme tous les autres organes, est composé de cellules qui ont besoin d'oxygène et de nutriments.
Pour cela, le cœur est irrigué par les deux artères coronaires, qui prennent naissance au niveau de la base de l’aorte :
- L'artère coronaire droite se divise en plusieurs artères, dont l'artère interventriculaire postérieure et l'artère rétroventriculaire gauche, qui se divisent à leur tour.
- L'artère coronaire gauche se divise en deux branches, l'artère interventriculaire antérieure (IVA) et l'artère circonflexe. Elles aussi donnent naissance à d'autres branches.
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Les principales manifestations de l'athérosclérose
L'athérosclérose est caractérisée par l'accumulation de graisse et de fibres à l'intérieur de l'artère formant la plaque d'athérome.
Cette plaque d’athérome, qui favorise la formation de caillot sanguin (thrombose), réduit le flux sanguin et donc l'apport en oxygène, ce qui aboutit à un rétrécissement de son calibre, voire à son obstruction complète.
L'obstruction peut être progressive sans bloquer complètement la circulation artérielle. Le patient ressent alors une impression de lourdeur dans la poitrine, une oppression, voire une douleur dans la mâchoire, le bras, la gorge ou la partie supérieure du dos : c'est l'angine de poitrine ou angor.
Le blocage peut être complet ; il apparaît rapidement. L'apport en oxygène ne se fait plus sur une partie du myocarde, les cellules commencent à mourir : c'est l'infarctus du myocarde ou crise cardiaque.
Bon à savoir : le patient souffrant d’athérosclérose peut parfois n'éprouver qu'une grande fatigue.
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Principe du pontage coronarien
Le pontage coronarien est un acte chirurgical dont le principe est de dériver du sang de l'aorte ou d'une de ses branches pour contourner la partie lésée d'une ou plusieurs artères coronaires.
Pour réaliser un pontage (ou dérivation), le chirurgien peut utiliser une ou plusieurs artères du patient ou l'une de ses veines : on parle d'autogreffe.
Selon le nombre de lésions, on peut réaliser plusieurs pontages au cours d’une même intervention : on parle alors de double, triple, quadruple ou quintuple pontage, voire de sextuple pontage.
Bon à savoir : pour remplacer l'autogreffe, des prothèses en dacron sont en cours d'étude.
Pontage par le biais d'une artère
L'artère la plus couramment utilisée pour ce procédé est l'artère mammaire interne (droite ou gauche), issue des artères sous-clavières (branches de l'aorte thoracique). L'intervention consiste à détacher les artères mammaires internes de la paroi thoracique en conservant leur origine et en greffant leur extrémité sur les artères coronaires lésées.
Plus rarement, on peut utiliser l'artère radiale (bras) ou l'artère gastro-épiploïde (estomac).
Bon à savoir : l'utilisation des artères du patient présente l'avantage de se reboucher beaucoup moins vite ; cependant, leur utilisation n'est pas toujours possible.
Pontage par le biais d'une veine
Le chirurgien prélève une ou deux veines saphènes internes (veines superficielles de la jambe) par incision à la face interne de la jambe. Ces veines ne sont pas indispensables à la bonne circulation sanguine.
Déroulement du triple pontage coronarien
Le pontage coronarien s'effectue sous anesthésie générale ; il nécessite généralement l'ouverture médiane du sternum.
Le chirurgien procède aux prélèvements des trois artères ou des veines saphènes. Le patient est ensuite placé sous circulation extra-corporelle (technique la plus couramment pratiquée) ou bien l'intervention se fait à cœur battant (30 %).
Mise sous circulation extra-corporelle
Dans le cas d’une mise sous circulation extra-corporelle, le cœur est arrêté et c'est la machine cœur-poumon qui prend le relais du système circulatoire. Le chirurgien peut alors relier les vaisseaux prélevés aux artères coronaires lésées par petites incisions et sutures.
À la fin de l'intervention, le chirurgien et le perfusionniste (personne chargée du fonctionnement de la machine) procèdent au redémarrage du cœur.
Cette intervention dure généralement entre 2 et 6 heures, selon le nombre de pontages à effectuer.
Intervention à cœur battant
Dans une intervention à cœur ouvert, le cœur n'est pas arrêté. Le chirurgien utilise des stabilisateurs tissulaires qui permettent de maintenir le cœur en place et de faciliter l'accès aux artères bouchées. Ces stabilisateurs limitent également les mouvements des petites zones du cœur, facilitant ainsi le processus de suturage.
Ce type d'intervention réduit les effets secondaires chez certains patients.
Bon à savoir : dans certains cas très précis et pour de petites lésions, une intervention à cœur battant par le biais d'une petite incision thoracique, avec introduction d'un endoscope, peut être proposée. Ce type d'intervention reste rare et doit être réalisée par une chirurgien expérimenté.
Quelle vie après un pontage coronarien ?
Les bénéfices du pontage coronarien
Le pontage coronarien présente plusieurs avantages :
- il soulage les douleurs thoraciques ;
- il diminue la fatigue et permet de retrouver du bien-être ;
- il diminue la dépendance aux médicaments ;
- il peut sauver la vie.
Bon à savoir : le pontage coronarien augmente l'espérance de vie du patient mais ne guérit pas la cause de la maladie coronaire.
Le suivi médical après un pontage coronarien
Le patient séjourne de 1 à 3 jours en service de réanimation après l’intervention, puis il est transféré en service de soins.
Il devra suivre un traitement à base d'antiagrégant plaquettaire, parfois de bêta-bloquant et de statine pour diminuer le taux de cholestérol dans le sang, et de molécules pour contrôler la tension artérielle.
On pourra également lui proposer une rééducation en centre spécialisé qui facilitera sa récupération physique, et il bénéficiera d'un suivi cardiologique régulier : c'est la réadaptation cardiaque. Toutefois, selon une étude, chez les patients ayant eu un pontage coronarien, le yoga permettrait une reprise plus rapide des activités, un meilleur état de santé et moins de réhospitalisations pour cause cardiovasculaire qu'une réadaptation cardiaque classique.
Source : Yoga-Based Cardiac Rehabilitation After Acute Myocardial Infarction: A Randomized Trial. J. Am. Coll. Cardiol.2020;75(13):1551-1561. doi: 10.1016/j.jacc.2020.01.050.
Au quotidien, comment limiter l’athérosclérose ?
Pour limiter les risques d’athérosclérose, voici quelques conseils :
- suivre un régime pauvre en graisses saturées ;
- arrêter définitivement le tabac ;
- contrôler son diabète et son hypertension ;
- pratiquer une activité physique régulière ;
- contrôler et limiter le stress.
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