Décrite pour la première fois en 1892 par Osler, la neuromyopathie de réanimation désigne une pathologie neurologique acquise lors d’une réanimation. Terme introduit en 1987, il est rapporté depuis plus de 30 ans chez des patients hospitalisés en soins intensifs. On vous en parle dans le détail dans cet article !
Neuromyopathie de réanimation : généralités
La neuromyopathie de réanimation est une complication fréquente en soins intensifs. Elle rend le sevrage de la ventilation mécanique difficile et implique des conséquences fonctionnelles non négligeables.
Malheureusement, c’est aussi une pathologie dont la physiopathologie est complexe, avec des facteurs de risque associés à gérer, ainsi qu’une maladie sous-jacente à déterminer et traiter. Des études scientifiques restent nécessaires pour mieux évaluer, diagnostiquer et traiter cette pathologie.
Caractéristiques de la neuromyopathie acquise en réanimation (NMAR)
La neuromyopathie acquise en réanimation (NMAR) est la pathologie neurologique la plus fréquemment acquise en réanimation. Pour autant, son incidence reste mal connue.
Cette pathologie est définie par l’association d’une atteinte nerveuse (système nerveux périphérique), une atteinte musculaire et une atteinte de la jonction neuromusculaire. Ces atteintes sont observées en dehors de tout antécédent neurologique :
- La NMAR touche le système nerveux périphérique et les muscles. Le muscle diaphragmatique est tout autant concerné que les muscles des membres ; aussi, l’enjeu est-il double : locomoteur et respiratoire.
- La NMAR regroupe les polyneuropathies de réanimation et les myopathies de réanimation. Celles-ci sont difficiles à différencier et co-existent le plus souvent. Si elles sont différentes dans leur physiopathologie, leur expression clinique est similaire.
- La NMAR est une pathologie grave car elle implique des problèmes fonctionnels et respiratoires. De plus, par son atteinte des muscles respiratoires (inspiratoires avec le diaphragme et expiratoires avec les abdominaux), elle prolonge significativement la durée de ventilation mécanique et augmente le taux d’échec de sevrage.
L’atteinte des muscles locomoteurs implique un retard dans l’autonomisation du patient, l’allongement de son hospitalisation et de sa convalescence avec une longue rééducation.
Neuromyopathie de réanimation : diagnostic
Le diagnostic est clinique. Il repose sur la mise en évidence d’une faiblesse musculaire et peut être quantifié grâce au score MRC qui attribue un score à chaque groupe musculaire et permet d’établir un score allant de la tétraplégie complète à une force musculaire normale.
La faiblesse musculaire est le plus souvent caractérisée par un déficit moteur des quatre membres, épargnant la face. Il est difficile de distinguer l’atteinte nerveuse et l’atteinte musculaire. Le diagnostic peut être difficile à porter en raison de l’état de conscience amoindri du patient et d’une coopération altérée.
Pour confirmer le diagnostic, il est possible d’avoir recours à des examens complémentaires : électromyogramme (EMG) et analyse histologique avec biopsie musculaire (rarement utilisée).
Facteurs de risque de la NMAR
Deux facteurs de risque principaux ont été établis : une défaillance multiviscérale prolongée (sepsis, choc sceptique) et une immobilisation musculaire.
Chez le sujet sain, la force musculaire décroît de 1% par jour d’alitement complet. La force musculaire d’un membre immobilisé dans un plâtre décroît de 25% en 7 jours. Le patient de réanimation sous ventilation mécanique est le plus souvent soumis à une immobilisation complète ou quasi complète.
La prévention de ces facteurs de risque est donc une vraie chance de réduire le risque d’une NMAR. Elle passe par l’identification et le traitement précoce (anti-infectieux et symptomatique) des sepsis et chocs septiques et par des programmes de mobilisation précoce (mobilisation passive quotidienne, électro-stimulation…).
D’autres facteurs de risque ont été discutés, mais ils sont plus controversés :
- hypoglycémie ;
- l’utilisation de corticostéroïdes ;
- l’utilisation d’agents curares.
NMAR : traitement et évolution
Il n’existe pas de traitement curatif ; seuls des traitements symptomatiques existent. Par contre, la réduction des facteurs de risque, le contrôle de la glycémie peuvent permettre d’éviter l’installation d’une NMAR.
Il ne faut pas oublier non plus l’existence de diagnostics différentiels (syndrome de Guillain-Baré, neuropathie axonale, carences nutritionnelles graves, infections…) qui peuvent compliquer la prise en charge du patient.
L’évolution d’une neuromyopathie de réanimation est lente et progressive. Elle peut s’étaler sur plusieurs mois. Malheureusement, les séquelles fonctionnelles peuvent être très importantes : elles sont présentes dans 20 % des cas à un an (JAMA, 1995). Ainsi, les conséquences sur l’altération de la qualité de vie peut-elle être non négligeable.
Il existe aussi des risques plus importants de maladies nosocomiales et celui d’une augmentation de la mortalité reste en discussion.